Psyikatrisk status och anamnes

Psykiatriskt status

Kompetensmål

-          Självständigt ta en bred, detaljerad och riktad psykiatrisk anamnes

-          Väga in närståendes och ev. vårdgrannars information

-          Resonera kring den psykiatriska diagnostiska processen liksom dess styrkor och svagheter

Lathund psykiatriskt status

-          Yttre kännetecken, beteende

  • Klädsel, hygien

-          Kognitivt status

  • Vakenhet, orienteringsgrad, minne, uppmärksamhet, substanspåverkan

-          Kontaktförmåga

  • Formell respektive emotionell kontakt
    • God, adekvat, bristfällig, dålig?
    • Distansierad, avvisande, fientlig, växlande?
  • Stämningsläge
    • Neutral, förhöjd, sänkt, irritabel?
    • Avledbar, växlande, intensiva affekter?
  • Psykomotorik
    • Hämmad, orolig?
  • Perception
    • Hallucinationer?
  • Tankarnas form
    • Hastighet, mängd, hur sätts de samman?
    • Omständlig, tankeflykt, tankestopp?
  • Tankarnas innehåll
    • Vanföreställningar?
  • Suicidalitet
    • Livsleda, hopplöshet, dödstankar?
    • Dödsönskan, suicidplaner?
  • Insikt
    • Sjukdomsinsikt, behandligsmotivation?

Exempel på status:

Välvårdad. Orienterad x4. Opåverkad. Ej medvetandsänkt. God formell och emotionell kontakt. Neutral grundstämning. Inga ångesttecken. Inga psykostecken. Förnekar aktuella suicidtankar och suicidavsikt.

Tips vid anamnestagande

-          Avsätt ordentligt med tid. Patienten behöver känna förtroende och våga berätta. Läkaren behöver strukturera. Lugn omgivning. Stäng av mobiltelefon och sökare om möjligt.

-          Patientens del, först.

  • Låt patienten tala fritt, ställ öppna frågor

-          Läkarens del, sedan

  • Slutna frågor, fråga om det behövs
  • Gör sedan en gemensam sammanfattning och bedömning med patienten om möjligt.

-          Det är skillnad på akutbesök, återbesök och planerat utredningsbesök.

 

-          Struktur i anamnestagandet

  • Kartlägg förloppet.
    • Attackvis påkommande
      • Panikångest
      • Episodiskt
        • Depression, bipolär sjukdom, psykos
        • Kroniskt fluktuerande
          • Personlighetsstörningar, ADHD
        • Progredierande
          • Schizofreni, demens
  • Bestäm debutålder
    • Före, under eller efter tonåren?
      • ADHD och ångest ofta i barndomen
      • Debut sent i livet?
        • Psykossjukdom efter 50 års ålder talar för något somatiskt, t.ex. en hjärntumör
  • Symtombild under typiska episoder.  Uppfyller detta kriterierna för en mani eller depression t.ex.
    • Vad utlöste?
    • Hur länge pågick det?
    • Vilka symtom fanns?
    • Allvarliga konsekvenser?
      • Behandling, sjukhusvistelse, slösaktighet, skilsmässor, sålt huset
  • Ärftlighet
    • Många psykiatriska sjukdomar har en ärftlig komponent och kan hjälpa till att kartlägga sjukdomstillståndet. Korsvisa förhållanden, t.ex. schizofreni och bipolär sjukdom
      • Missbruk i familjen, neuropsykiatri, har någon begått självmord i familjen eller bekantskapskretsen?
  • Tidigare behandlingsrespons
    • Hur har patienten reagerat på behandlingar förut. Har antidepressiva mediciner fungerat eller har patienten slagit över i en mani
    • Har patienten prövat medicinen tillräckligt länge eller slutat i förtid p.g.a. biverkningar
  • Komplicerande faktorer
    • Missbruk
    • Somatisk sjukdom
    • Social belastning
      • Bostadssituation, relationer, asylsökande?

Psykiatriskt status

-          Hjärnfunktionerna kan indelas i fyra områden:

  • Motorik
    • Rörelseförmåga
  • Kognition
    • Tänkande
  • Emotion
    • Känslor
  • Perception
    • Hallucinationer

-          Kontaktförmåga

  • Hälsar patienten, distansierad, fientlig, avvisande, växlande, adekvat, bristfällig, dålig?
    • ”God formell och emotionell kontakt” om normalt

-          Stämningsläge

  • Förhöjt, försänkt, växlande, avledbart, intensiva affekter?
    • ”Neutralt stämningsläge” om normalt

-          Psykomotorik

  • Hämmad, orolig?
    • ”Normal psykomotorik” om normalt

-          Perception

  • Hallucinationer, distorsioner, illusioner?
    • Illusioner utgår från ett föremål, hallucinationer skall inte utgå från ett föremål.
    • ”Inget hallucinatoriskt beteende” om normalt

-          Tankarnas form/förlopp

  • Omständlig, tankeflykt, tankestopp?
  •  Upplever patienten att någon sätter in eller tar bort tankar ur huvudet?
    • ”Normalt tankeförlopp” om normalt

-          Tankarnas innehåll

  • Vanföreställningar?
    • ”Normalt tankeinnehåll” samt ”inga psykostecken” om normalt

-          Sucidalitet

  • Livsleda, hopplöshet, dödstankar, dödsönskan, suicidtankar, suicidplaner?
  • Suicidbedömning beskrivs under egen punkt i journalen och skall alltid genomföras vid strukturerade bedömningssamtal.
  • Sammanvägning av anamnes (diagnos, behandling), status och riskfaktorer.
    • Bedöms som låg, måttlig eller hög
      • ”Förnekar aktuella suicidtankar och suicidplaner” om normalt

-          Sjukdomsinsikt och inställning till vård

  • God, bristfällig, partiell?
  • Positiv/negativ till vård. Förekomst av ambivalens?
    • ”God sjukdomsinsikt. Positiv till vård” om normalt

Ett bra psykiatriskt status är viktigt för att kunna följa patienten över tid och notera eventuella förändringar.

 

Personlighetsstörningar

Personlighetsstörningar

Personlighet

-          En bestående grundstruktur som kan spåras från barndomen och under hela livet

-          Relativt stabilt mönster i olika interpersonella och sociala sammanhang.

 

Personlighet karakteriseras från fyra olika aspekter

-          Hur man tänker, tolkar sig själv och andra (kognition)

-          Känslornas intensitet, rörlighet och uttryckssätt (affekter)

-          Relationer till andra människor

-          Impulskontroll

Personlighetstörningar omfattar minst två av ovanstående faktorer

 

Personlighetsförändringar

-          Hjärnskador efter stroke, herpesencefalit

-          Demens, missbruk

-          Trauma

-          Genomgångna psykoser, affektiva sjukdomar

 

Personlighetsstörning

Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från vad som allmänt sett förväntas i personens sociala och kulturella miljö.

OCH som förorsakar påtagliga problem för individen, personligt lidande eller sociala svårigheter.’

 

I en normalbefolkning finns ungefär 10 % med personlighetsstörningar. Inom psykiatrin omfattar de 30-70 % av totala antalet patienter. Prevalensen av de specifika personlighetsstörningarna är 0,5-3 %.

Personer med personlighetsstörningar (axel II) har en ökad frekvens av axel I störningar och söker ofta för det inom psykiatrin (depression, psykos etc).

Sättet att vara uppfattas som en normal del av den egna personligheten, störningen är jag-symtom.

 

Orsak personlighetsstörningar

-          Neuroendokrina

-          Ärflighet (40-50 %)

-          Psykologiska orsaker

  • Tidiga störningar i föräldra-barn relationen
  • Sexuella, fysiska och psykiska trauman

 

Konsekvenser av personlighetsstörning

-          Anpassningsproblem

-          Relationsstörningar

-          Sårbarhet för psykiska påfrestningar

  • Ökad risk för axel I störningar.

-          Problematiskt vid samtidigt psykisk sjukdom – försvårar behandling.

  • Man kan inte förvänta sig samma resultat av behandling vid t.ex. en depression.

 

Skilj på:

-          Personlighetsdrag

-          Personlighetsstörning (Axel II)

-          Personlighetsförändring (Axel I)

-          Psykisk sjukdom (Axel I)

 

Personlighetsstörningar enligt DSM IV

Kluster A (mindre vanligt än B- och C-störningar). Udda och excentriska

-          Paranoid

-          Schizoid

-          Schizotyp

Kluster B. Dramatiska, impulsiva och emotionella

-          Antisocial

-          Borderline

-          Histrionisk

-          Narcissistisk

Kluster C. Räddhågsna och ängsliga

-          Fobisk

-          Tvångsmässig

-          Osjälvständig

 

Diagnostik

-          Anamnes

  • (Anti-social personlighetstyp får inte sättas som diagnos om vederbörande inte haft barn-psykiatriska problem).

-          Strukturerad intervju

-          Självskattningsformulär

-          Kompletterande instrument

 

Man sätter i regel inte personlighetsstörningsdiagnoser innan 18 år ålder på grund av att barn befinner sig i en utvecklingsfas.

 

Behandlingsmål

-          Reducera symtom

-          Utveckla mer adaptiva sätt att hantera situationsrelaterade problem, affekter, impulser och uttrycka grundläggande personlighetsdrag

-          Förbättra interpersonella färdigheter

 

Behandlingsmetoder

-          Farmakologisk

  • Symtomlindrande

-          Psykoterapi, dock viktigt att patienten är motiverad själv till behandling.

  • KBT
  • DBT
  • MBT
  • Psykodynamisk psykoterapi

-          Psykoedukativa insatser

  • Baserade på att man får lära sig vissa saker. Man tränar färdigheter utan att lägga energi på att förklara det kognitiva. Man bryr sig inte så mycket om varför det är som det är utan bara på att lösa det.

Kluster A störningar

Paranoid personlighetsstörning

En individ som inte är psykotisk. Däremot misstänksam, försvarsinställd, kritisk mot andra men tål inte kritik själva. Överdrivet ifrågasättande. Kylig, rigid. Genetisk koppling till vanföreställningssyndrom och schizofreni. Det kan kännas som att personen söker efter skäl att missförstå en.

 

-          Visa respekt, håll dig på behörigt avstånd.

-          Symtomatisk behandling

 

Schizoid personlighetsstörning

Likgiltig för beröm/klander. Förefaller sakna känslor, bristande förmåga att uttrycka känslor. Vill inte ha nära relationer. Väljer gärna yrken där man kan arbeta själv, har ofta udda intressen. De söker inte hjälp. Helt neutral vid verbal kontakt, kan få en att känna sig obekväm.

 

-          Respektera behovet av distans

-          Övergår ej i schizofreni

 

Schizotyp personlighetsstörning

”Mycket mer” av störning än den schizoida personlighetsstörningen. Bisarra och egendomliga tankar men inte psykotisk. Mycket svårt att relatera till andra, egendomligt minspel, snirkligt tal, hänsyftningsidéer, missförstår lätt, ensamma, klarar som regel ej av att arbeta. Beter sig avvikande, kan härma en utan syfte att håna en. Spegelneuron omedvetet beteende. Kan få en att känna sig obekväm.

 

-          Kan övergå i schizofreni

-          Symtomatisk behandling

 

Antisocial personlighetsstörning

Hänsynslösa mot andra människor, egoistiskt beteende. Har en oförmåga att känna skuld, ånger och dåligt samvete. Vanligare bland män. Som personer är de äventyrliga, vanligt i kriminellt klientel. Uppförandestörning före 15 års ålder krävs för diagnos. 60 % av manliga fängelseinterner. Genetiskt samband. Obalans dopamin-ACh.

 

-          Söker för missbruk, ångest eller depressivitet

-          Viktigt med våldsriskbedömning (HCR-20).

 

Kluster B störningar

Borderline personlighetsstörning

Instabil självbild och sinnesstämning, svart/vit värld, impulsiva och utagerande, mycket känsliga, klängande-avvisande. Vanligare hos kvinnor än män. Splittring på avdelning – externalisering av interna konflikter. Självskadebeteende i ångestlindrande syfte.

 

-          Primitiva försvarsmekanismer (längst bak i DSM-manualen)

-          Delobjektsrelaterade

-          Suicidalt beteende, hög risk för suicid (8-10 %)

-          Hög samsjuklighet med affektiv sjukdom, ångestsyndrom, PTSD, missbruk/beroende, ätstörningar, ADHD.

-          Psykoterapi kan hjälpa DBT/MBT

-          Farmakologisk behandling

  • Impulsivitet/agressivitet: SSRI
  • Affektiv instabilitet: Antiepileptika/litium
  • Psykotiska tillstånd: Antipsykotiska läkemedel
  • Blir bättre med åren, om man inte suiciderar

 

Histrionisk personlighetsstörning

Beroende av att få vara i centrum, annars känner man sig inte bekväm. Överdrivet beteende, teatralisk, uppfattar relationer som mer intima än vad de är. Överrisk för somatiseringssytom, konversionssyndrom och depression.

-          Empatiskt bemötande

-          Realitetsanpassning

-          Medicin eller psykoterapi vid behov

 

Narcissistisk personlighetsstörning

En person som har ett självöverskattande beteende. Man känner sig störst, bäst och vackrast. Charmiga personer men uppblåsta. Svårt att relatera till andra. Man söker inte hjälp för detta problem, istället söker man när ens verklighetsbild krackelerar, man får inte den uppskattning eller det jobb man tycker att man självklart skulle få, vilket leder till en depression när man förstår att andra inte ser på en som man själv gör. En teori om orsak är att man inte har fått hjälp att som barn bygga upp en sund självkänsla, och flytt från verkligheten in i en fantasivärld. Fungerar i arbetslivet men har vassa armbågar, empatisk störning.

 

-          Terapi kan hjälpa, men behandlingsstudier saknas.

Kluster C störningar

Nära koppling till ångeststörningarna. Stor ko-morbiditet.

 

Fobisk personlighetsstörning

Generell räddhågsenhet, sociala rädslor, rädd att göra bort sig, känslighet för kritik, hämmad, känslor av otillräcklighet.

 

Tvångsmässig personlighetsstörning

Personen som är perfektionistisk, allt ska vara precis som de har tänkt sig. Moraliserande, snål, håller i sitt, överdrivet samvetsgrann. Kan uppfattas som en ganska besvärlig person. Skillnaden till OCD är att dessa personer har inte tvångstankar och tvångshandlingar, dessa personer tycker mer att allt skall gå enligt regelboken. Bristande flexibilitet.

 

Osjälvständig personlighetsstörning

Drabbar oftare kvinnor. Svårt att fatta beslut, svårt att vara ensam. Väljer en partner som ”tar hand” om en. Rädd att bli övergiven.

Förstämningssjukdomar och affektiva syndrom

Förstämningssjukdomar/affektiva syndrom

Bakgrund

Defineras som patologiskt avvikande

-          Stämningsläge

-          Aktivitetsnivå

-          Samt kognitiva, beteendemässiga, vegetativa och psykomotoriska störningar

  • Pulsstegringar, hur man rör sig, ätstörningar

 

Mano-depressiv sjukdom enligt Kraepelin

Mani/hypomani: Stämningsläge, tankeförlopp och motorik ökat

Depression: Stämningsläge, takeförlopp och motorik minskad

Blandtillstånd: Olika kombinationer av ovanstående tre med både ökad och minskat förlopp

 

Egentlig depressionsepisod i DSM IV

Nio symtom som är kriteriesymtom. Måste vara minst ett av de två första och totalt minst fem symtom. Skall vara större delen av dagen, de flesta dagar i minst två veckor. Ska ge lidande eller funktionsinskränkning. Skall inte bero på substanser eller medicinsk sjukdom.

-          Nedstämdhet, sänkt stämningsläge

-          Oförmåga att glädjas (anhedoni)

-          Sömnstörning

  • Kan vara både minskad och ökad

-          Koncentrationsstörning

-          Nedsatt självkänsla

-          Självmordstankar

-          Aptitstörning

  • Kan vara både minskad och ökad

-          Energibrist

-          Ökad/minskad motorik

  • Oftast minskad

Tre undertyper av depression

-          Med katatona symtom

  • Orörlighet, muskelstelhet eller överaktivitet. Besynnerliga rörelser. Egenartade motoriska avvikelser

-          Med melankoli

  • Oförmåga att känna lust (anhedoni), tidigt morgonvaknande, aptitlöshet, skuldkänslor och motorisk hämning eller agitation. Inte avledbar. Som mest deprimerad på morgonen.

-          Med atypiska symtom

  • Ökad sömn och aptit (omvänt mot den vanligare bilden av minskad sömn och aptit). Tung känsla i armar och ben.

 

 

Mani- och hypomaniepisod

Första symtomet måste vara med och minst fyra symtom totalt. Om stämningsläget enbart är irritabelt krävs minst fem symtom totalt. Skall vara minst fyra dagar för hypomani och minst sju dagar för mani. Mani kräver ofta sjukhusvård på grund av påtaglig funktionspåverkan, psykotiska tecken.

-          Förhöjt, expansivt eller irritabelt stämningsläge

  • Ständigt nya idéer, tankarna far vidare, söker ständigt ny kontakt.

-          Ökad pratsamhet

-          Lättdistraherad

  • Tappar lätt tråden

-          Förhöjd självkänsla

-          Omdömeslöst beteende

  • Köpmani, skuldsätter sig.
  • Sexuella snedsteg
  • Kör bil farligt

-          Minskat sömnbehov

  • Pigg trots att man sover lite

-          Ökad aktivitet

-          Motorisk rastlöshet

Blandtillstånd

-          Kriterierna för depressiv och manisk episod är uppfyllda under samma vecka.

-          Funktionsinskränkning och sjukhusvård

-          Skall ej vara drog eller läkemedelsutlöst

Psykotiska symtom

-          Vanföreställningar och hallucinationer kan förekomma vid både depression, mani och svåra blandtillstånd

-          Stämningskrongruenta

  • Depression: Vanföreställningar om skuld, mindervärdighet och kroppslig sjukdom. Nedvärderande hallucinationer
  • Mani: Megalomana vanföreställningar

-          Stämningsinkongruenta

  • Ej förståeliga från stämningsläget, såsom bisarra vanföreställningar, förföljelse.

Skillnad lindrig och svår depression

-          Svår: Psykos, allvarliga suicidtankar, allvarlig funktionssvikt (kan inte ta sig ur sängen, äta etc), svår motorisk hämning

-          Medelsvår: Man kan inte arbeta men kan ta sig ur sängen och äter. Kan ha suicidtankar men ingen avancerad plan.

-          Man har symtomen men klarar av att arbeta. Inga egentliga suicidtankar

 

 

 

Skillnad lindrig och svår mani

-          Svår: Psykos, ingen sjukdomsinsikt, behov av sjukhusvård, omdömeslösht, agressivitet

-          Medelsvår: Funktionsinskränkning, måttlig omdömeslöshet

-          Linding: Hypomani, ingen/lindring funktionspåverkan. Ej psykos eller behov av sjukhusvård

Diagnoser förstämningssjukdomar

-          Bipolära

  • Typ I: Depressioner och minst en episod av mani
  • Typ II: Depressioner och minst en hypomani
  • Cyklotymi: Hypomanier och lindriga ej kriterieuppfyllande depressioner
  • UNS: Episoder av depressioner och mani som ej uppfyller kriterier. (Såsom för korta episoder av mani, för få symtom, medicinutlöst

-          Depressioner

  • Unipolär: Nedåt eller normalt stämningsläge. Aldrig manier

 

Hur vanligt är förstämningssyndrom?

-          10-15 % av befolkningen drabbas någon gång i livet

  • 3 % bipolär sjukdom, kronisk med ”friska” episoder. Debut i tonåren eller tidig vuxenålder.
  • 8-13 % unipolär depressionssjukdom. Debut efter 25-års åldern generellt.

 

Hur länge varar en depression?

Genomsnittlig period 8,4 månader. 50 % tillfrisknar efter 3 månader, 63 % inom 6 månader, 80 % inom 21 månader.

 

Återfall depression?

13,2 % inom 5 år

23,2 % inom 10 år

42 % inom 20 år

Mediantid 6 år

 

Riskfaktorer för återfall av depression

-          Tidig debut <30 år

-          Svår depressionsepisod

-          Pågående stress

-          Negativa barndomsupplevelser

-          Flera tidigare episoder

-          Ju fler riskfaktorer, desto högre risk att insjukna inom 10 år

  • Om inga riskfaktorer, 3,2 % insjuknar
  • Om 4-5 riskfaktorer 65 % insjuknar

Stark ärftlighet mellan affektionssjukdomar. 80 % av biopolära sjukdomar kan förklaras av genetik. Detta betyder inte att föräldrar har sjukdomen, utan att det har undersökts i tvillingstudier. Gener är inte allt. Barnmisshandel och försummelse spelar roll i samband med alleller av serotonintransportören. Har man normal l/l allell för serotonintransport är risken för depression inte ökad (maskrosbarn). Har man s/s allell ökar risken.

Stress/sårbarhetsmodell

Man föds med en viss grad av ärftlighet. Tidiga miljöfaktorer kommer in, vilket leder till att man utvecklar en viss grad av sårbarhet (misshandel). Sedan kommer stress senare i livet in och man utvecklar sjukdom.

 

 

Strukturerad undersökning

Differentialdiagnoser

-          Ledsnad, sorg, stress

-          Personlighetsstörningar

-          Neuropsykiatriska sjudomar (ADHD, autismspektrumstörningar)

-          Schizofreni

-          Missbruk

-          Somatisk sjukdom

-          Demens

-          PTSD

 

Förlopp

 

Debutålder och problem dessförinnan

-          Hur gick det i skolan (ADHD, autismspektrumstörningar)

-          Uppmärksamhet

-          Kamratrelationer

-          Hur var din uppväxt

-          Problem i familjen?

-          Trauman och övergrepp? (PTSD)

-          Ålder

  • Före 13: ADHD, autismspektrumstörning, traumatisk uppväxt, beteendestörning
  • 13-30: Bipolär sjukdom, ångest, schizofreni, axel-II-störning, missbruk
  • >25: Depression unipolär
  • >50: Organisk sjukdom
  • >65: Demens

Symtombild

-          Symtom

  • Kriterier

-          Duration

  • Behöver vara en viss tid

-          Funktionspåverkan

  • Svårt att gå till jobbet, sjukskrivning?

-          Relation till medicinering, substansbruk, medicinsk sjukdom, stress

  • Andra faktorer utlösande?

Uppfylls kriterierna för depressiv, manisk, hypoman eller blandad episod?

Strukturerade intervjuer som MINI och SCID är hjälpmedel för att fastställa om kriterierna för en affektiv episod är uppfyllda. Skattning med skalor kan mäta graden av depression, t.ex. MADRS. För diagnos är intervju golden standard. För att mäta grad går självskattningsformulär bra, men intervju fungerar också.

MADRS

-          10 frågor

-          Skattning

-          Man frågar om senaste veckan

-          Tolkning

-           OBS ingen diagnostisk skala (ökad sömn och aptit faller bort)

 

Kartlägg ärftlighet

-          Risken för bipolär sjukdom ökad 10 gånger hos förstagradssläktingar

-          Risken för unipolär depression ökad 2-3 gånger hos förstagradssläktingar

-          Ökad risk för de två sjukdomarna om korsat

 

Kartlägg mediciner

-          Har patienten någon adekvat behandling?

-          Typiskt svar på antidepressiva? Latens på 1-3 veckor, ihållande effekt.

-          Placeboeffekt, snabb effekt som försvinner?

-          Swtich till mani/hypomani: Indicium för bipolaritet

Komplicerande faktorer

-          Sociala problem

  • Problem med lägenhet, vänner, pengar

-          Missbruk

  • Alkohol, droger

-          Kroppsjukdom

  • Vid hjärtinfarkt, AIDS, cancer, Parkinson, stroke, diabetes och MS är prevalensen ökad.
  • Konsekvenser vid somatisk sjukdom är att mortaliteten ökar, längre sjukhusvistelse, högre symtomnivå trots samma organiska problem som icke deprimerade, sämre behandlingssvar, ökad kostnad.
  • När ska man misstänka depression: Atypiska symtom för patientens somatiska sjukdom, överdrivna skuldkänslor, nedsatt självkänsla, dålig insikt, social dysfunktion, oprovocerat gråtande, psykomotoriska retardation, självmordstankar (utom vid dialys och HIV), plötslig förändring av de somatiska symtomen utan progress av objektiva tecken.

 

Differentialdiagnos mot ledsnad, sorg.

Man får göra en rimlighetsbedömning. Om det är månaderna efter att något har hänt, kan man vänta lite med att ställa en depressionsdiagnos så länge det inte är suicidtankar eller psykoser i bilden.

Behandling

-          Mediciner

-          Psykoterapi

-          Elbehandling (ECT)

-          Ljusbehandling

När man funderar över behandling, överväg stress-sårbarhetsmodellen. Varför har depressionen uppstått. Fundera också över aktuell social situation och biologiska faktorer såsom hereditet, missbruk eller samtidig somatisk sjukdom.

 

Mediciner

Antidepressiva läkemedel är en hörnsten i behandlingen av depressioner.

-          SSRI. Påverkar den kemiska kommunikationen mellan nervceller. Detta ändrar balansen i hjärnan och minskar depression och vissa former av ångest.

  • Sertralin (Zoloft), citalopram (Cipramil), flouxetin (Fontex)
  • Biverkningar: Huvudvärk, illamåående, diarré, sexuella biverkningar

-          Dual action

  • SNRI
    • Duloxetin (Cymbalta), venlafaxin (Efexor)
  • Mirtazapin stimulerar utsöndring av serotonin och noradrenalin och blockerar vissa serotoninreceptorer.

-          Dopamin och noradrenalin återupptagshämmare

-          TCA

  • Bra effekt med mer biverkningar och högre akut toxicitet. Inte bra vid själmordstankar.

-          Irreversibla MAO-hämmare

  • Höjer serotoninhalten på ett annat sätt. Liscens-preparat

 

Hur väljer man då antidepressiva?

Man ser inga större skillnader i effektivitet. Studier och erfarenhet visar att TCA och MAOI är bättre än moderna antidepressiva. Olika biverkningsprofil för olika antidepressiva. Man väljer främst antidepressiva efter biverkningar och patientens tidigare erfarenhet av medicin. Positiva biverkningar kan vara bra, t.ex. om det ger aptitstegring hos en deprimerad patient utan matlust.

 

SSRI
Insättning i standarddos, 50 mg sertralin, 20 mg cipramil, 20 mg flouxetin.

Informera om standardbiverkningar och att effekt kommer sedan efter 1-3 veckor. Ser man ingen effekt efter 2-3 veckor kan man dubblera dosen. Uppföljning om en vecka, tidigare om suicidrisk. Det går bra per telefon. Man kan ge lugnande medicin för att minska biverkningar första veckan.
Om ingen effekt efter 4-6 veckor, revidering av diagnos, ev. byte av preparat eller övergång till KBT.

Vid en förstagångsdepression som svarar, gradvis utsättning med uppföljning 6-12 månader. Vid andrahansdepression ska man behandla minst 12 månader efter behandlingssvar. Vid tredjegångdepression eller allvarlig depression får man långtidsbehandla.

 

Potentiering med litium till antidepressiva

Patienter med melankoli svarar på litiumaugmentering och kan fungera återfallsförebyggande vid både bipolär sjukdom och recidiverande unipolära depressioner.

 

Kombination

-          SNRI+ mirtazapin

  • Ingen signifikant evidens men den kliniska erfarenheten menar att det hjälper ibland

-          SSRI+bupropion

-          Tillägg av atypiska neuroleptika till antidepressiva vid unipolära depressioner.

  • Seroquel depot den enda med godkänd indikation i Sverige.

 

Exempel på en farmakologisk strategi

-          Man ger SSRI, inget händer

-          Man provar SNRI eller mirtazapin.

-          Fungerar inte det provar man att potentiera med litium/seroquel eller kombinationer SSRI+SNRI.

-          Fungerar inte detta provar man med MAOI, TCA eller ECT.

 

Psykoterapi

-          KBT – det vanligaste

-          Interpersonell terapi (finns inte i Sverige typ)

-          Psykodynamisk terapi’

Iden med KBT är att sänkt stämningsläge hör ihop med hur man tänker (att man är värdelös, negativa

tankar som förmodligen inte stämmer, överdrivna skuldkänslor, vanföreställningar). Man kartlägger tankar och beteenden som är kopplande till stämningsläget. Man kan med KBT påverka dysfunktionella tankemönster. Vid förstagångsdepression fungerar KBT lika bra som antidepressiva.

 

Kombination medicin + KBT

-          Undervisning + medicin fungerar ej

-          Undervisning, stöd, samtal, livsstilintervention + medicin fungerar i 25 % av fallen

-          Medicin + KBT/IPT gav liten effekt på kort sikt,  men bättre effekt på lång sikt.

 

ECT

Sker i narkos. En kort strömstöt mot huvudet ger ett epileptiskt anfall. Vanligen 5-12 behandlingar, sedan återfallsförebyggande medicin. Behandling 2-3 gånger i veckan. Ofta unitemporalt, om svårt sjuka bitemporalt (bättre, men svårare minnesstörningar)

-          Vid svåra depressioner samt vid katatoni, deliriös mani, postpartumpsykos

-          Biverkningar som tandskador, muskelvärk, minnesstörningar. Därför reserverar man detta till svåra behandlingsresistenta depressioner då vissa patienter upplever att minnesstörningen kan kvarstå en längre tid. Även retrograd amnesi (glömt tidigare perioder av sitt liv).

-          Man vet inte säkert vad det är som gör att behandlingen fungerar men en teori är att det återställer balansen i signalsystem. Antal receptorer normaliseras etc. (ej publicerad studie).

 

Ljusbehandling

-          Vid svår säsongsbunden depression (SAD seasonal affective disorder)

-          Sker i ljusrum med starkt vitt ljus, 1 timme/dag

-          Evidensen är motsägelsefull av ljusbehandling. Det pågår en kontrollerad studie just nu.

-          Ofta omvända vegetativa symtom. Äter mer, sover mer.

 

Strategier för behandling

-          Om lindring/tveksam depression, avvakta. Det kan vara sorg. Ev. psykosociala åtgärder. Tips om att ta tag i problem, stödsamtal, ta promenader, träna.

-          Om svår depression med kraftig funktionsnedsättning, hög MADRS poäng, konsultera psykiatriker. Ev inläggning, ECT, TCA, dual action. Skicka in till jourmottagning.

-          Om medelsvår depression är huvudstartbehandlingen SSRI eller KBT.

-          ALLA patienter ska ha återbesök och uppföljning. Här fallerar det allra oftast i kontakten läkare-patient.

 

Behandling vid bipolär sjukdom

Fråga alltid depressiva patienter om maniska perioder.

-          Litium förebygger återfall i maniska och depressiva skov. Kan användas mot mani och depression vid bipolär sjukdom. Kräver blodprovstagning regelbundet.

-          Valproat (anti-epileptika). Mot akut mani och förebygger återfall

-          Lamotrigin(anti-epileptika). Förebygger återfall i depression

-          Neuroleptika mot akut mani

-          Quetiapin vid akut depression vid bipolär sjukdom

-          Antidepressiva tillsammans med stämningsstabiliserande medicin.

-          Psykoterapi enbart tillsammans med medicinsk behandling.

-          Långsiktig uppföljning krävs.

Somatisering och somatoforma syndrom

Somatisering och somatoforma syndrom

Somatisering har funnits som begrepp de senaste 15 åren och det diagnostiska området kallas för somatoforma syndrom. I primärvården möter man många patienter som har kroppsliga problem utan medicinsk orsak (20 %). Bara 3 % av dessa besök handlar om ren psykisk ohälsa.

10-20 % av epilepsipatienter har inte någon epileptiskt foci men ändå krampanfall. Detta kan leda till frustration hos läkare, missnöjda patienter och ökade vårdkostnader/felbehandling.

Somatisering (somatic symptom disorder i DSM V)

Många som har en depression upplever inte själva att de är deprimerade. De har däremot en massa depressiva symtom som är problematiska för dem

-          Svårt att sova

-          Ont i magen

-          Koncentrationssvårigheter

-          Förstoppning

I primärvården kan det vara vanligt med en somatisk presentation av depressionen. Psyket kommer fram genom kroppen så att säga. Ju fler symtom man har, desto mindre blir risken att det är en fysisk sjukdom.

Psykosomatik

Nästan alla funktioner i kroppen påverkas av och påverkar själv de psykiska funktionerna. Det är viktigt att beakta detta vid utredning av patienter.

Det finns ett starkt samband mellan sexuellt trauma i barndomen och somatiska symtom.

 

Funktionella symtom

-          Kroniskt trötthetssyndrom

-          Elöverkänslighet, mobilöverkänslighet, sjukahussjuka

-          Amalgamsjuka

-          Temporomandibulärt smärtsyndrom

-          Ickeorganiska kognitiva smärtbesvär

-          (Whiplash)

-          (Fibromyalgi)

Samtliga sjukdomar har i stort sett samma symtom, de överlappar. Olika benämning i olika specialiteter. (Henningsen, Zipfel, Herzog: Management of functional somatic disorders, Lancet 2007)

 

Behandling

Evidens vid kroniskt trötthetssyndrom

-          Successiv fysisk träning

-          KBT

Ingen konfrontation med patienten om orsaker, gör patienten delaktig i behandlingen. Identifiera underhållande faktorer (ångest, depression, arbets- eller familjerelaterat). Kontroversiellt ämne.

 


 

Modell för somatisering

-          Predisponerande

  • Tidiga psykiska trauman, sjukdom i familjen, genetik
    • Ökad uppmärksamhet på kroppsupplevelser
    • Abnormal illness behaviour. Patienter som använder detta för att kommunicera med omvärlden och få social kontakt och omsorg.
    • Alexitymi. Inga ord för känslor. Människor som har svårt att förstå vad som händer i kroppen. T.ex. om man får hjärtklappning behöver man tänka på varför man fick det, kanske för man gick i en trappa. Svårt koppla ihop vad som händer i kroppen med hur man tänker och känner.

-          Utlösande

  • Psykiskt trauma, problem på arbetet (mobbing), relationsproblem, fysisk skada, infektion.

-          Underhållande

  • Sekundär sjukdomsvinst, iatrogena faktorer, biologiska faktorer.
    • Man vill undvika arbetsplatsen
    • Man får hjälp och uppmärksamhet av anhöriga. Färdtjänst

 

Psykiatriska diagnoser att överväga vid somatiska symtom

-          ADHD

-          Autismspektrumstörningar

-          Posttraumatiskt

-          Personlighetsstörningar

-          Depression

 

Hypokondri – hälsoångest

-          Man kan inte släppa tanken på att det är något allvarligt

-          Milda kroppsliga symtom (lätt hjärtklappning, utslag)

-          Symtomen kan gå över, men kommer tillbaka i annan form

-          Grundas på feltolkning av milda, kroppsliga symtom

-          Kvarstår trots adekvat medicinsk utredning och lugnande besked

-          Klart släktskap med tvångssyndrom

-          Mycket extrem hypokondri = vanföreställningssyndrom

-          Behandlas med KBT eller SSRI

 

 

Konversionssyndrom (”hysteri”) = funtionell neurologisk störning

-          Motoriska och sensoriska symtom utan neurologisk grund

-          När det är svårt i livet

-          Ofta akut debut

-          Inte sällan samtidig med annan neurologisk sjukdom (EP, MS) eller psyk

-          Svaghet, förlamning, känselbortfall, talstörning, tremor, synrubbning, urinretention.

-          Ofta yttre händelser utlösande

-          Behandling i samspel psykiatriker och somatiker, sjukgymnaster mycket viktiga för mobilisering. Enbart KBT hjälper ej, psykoterapi behövs också.

 

Dysmorfofobi

Under somatisering i DSM IV, hamnar under ångestsjukdomar i DSM V. Muskeldysmorfofobi-gruppen. Man hittar dem på gym, de försöker forma sin kropp. Anser inte att kroppen ser ut som den ska.

-          CAVE kirurgi, missbruk, suicidalitet

-          SSRI

-          KBT

 

Factitica, patomimi/medveten självskada

-          Framkallar eller låtsas ha fysiska eller psykiska sjukdomstecken och symtom

-          Ofta vid svåra tillfällen i livet eller med svåra barndomsminnen

  • Munchhausen är extremformen, sällsynt
    • Män vanligare
    • Asocialitet, kriminalitet
  • Munchhausen by proxy
    • Man skadar barn eller äldre som är beroende av en

-          Motivet är att anta en sjukroll, yttre motiv verkar saknas

 

Simulering

Det är viktigt att skilja på factitia. Vid factitia är man medveten om handlingen man utför för att bli sjuk men inte varför man gör det. Vid simulering vet man varför man gör det och har en avsikt, till exempel mediciner. Ingen riktig diagnos.

 

Handläggning av somatisering

-          Var professionell, undersök patienten ordentligt

-          Visa att du tror på patienten

-          Introducera tanken om psykisk belastning/ångest/depression och samband

-          Behandla psykiatrisk samsjuklighet

-          Fokusera på hur patienten kan bli bättre, vad kan man göra trots symtomen

-          Eventuell remiss

  • Specialutbildade sjukgymnaster
  • Mycket komplexa patienter till psykiatrin

-          KBT fungerar ofta

  • Öka toleransen för att känna ångest/obehag i kroppen

-          En del svarar på farmaka

Krister och trauma

Kriser och trauma, teori och behandling

Krisreaktioner (kristeori)

-          Reaktioner på psykosociala stressbelastningar

-          Sorgreaktioner

-          Existentiella kriser

-          àAnpassningsstörning

Kristeorin bygger på stressteorin. Stressteorin menar att allt är en balans mellan resurser och belastning. Homeostatisk mekanism. Vid kristeorin stör något balansen men med hjälp av resurser kan balansen förhoppningsvis återställas.

 

Traumatisk reaktion (traumatisk stressteori)

-          Reaktioner på plötsliga, oförutsedda, allvarliga händelser som är svåra att bemästra

-          àPTSD, ASD

 

Vid en trafikolycka får man i början ingen kris eller trauma, utan hamnar till en början i ett chocktillstånd. Det kan ta flera dagar innan reaktionen kommer, men kan även gå på några timmar. Personer i chock har svårt att ta in information. Viktigt att veta när man träffar patient om de är tillgängliga för information.

Chockfasàreaktionsfasàbearbetningsfas

 

Bemötande av akut kris (”chock”)

-          Visa omsorg, skydda från mer påfrestningar

  • In i ett lugnt och tyst rum, inga mer intryck. Bemöt patient med värme (värme, vila, vätska) så kan chockreaktion brytas

-          Lugna

  • Var närvarande och inte en del av det pågående hotet. Försiktig kroppskontakt. Lyssna på vad personen säger (avreaktion)

-          Ge stöd

-          Information om det mera omedelbara

  • Berätta var man är, informera om valda delar av olyckan. Berätta om någon närstående dött. Tvinga dock inte på personer information de inte behöver. Vad ska hända inom den närmaste framtiden (provtagning, röntgen).

-          Underlätta kontakt med närstående

-          Somatisk undersökning

  • Bra sätt att visa omsorg, trygg struktur, få lätt kroppskontakt. Patienten kan även vara skadad utan att känna smärta på grund av chocktillståndet. Personer i chock kan även ha ont i huvudet eller magen utan orsak, lugnande besked.

-          Normalisering

  • Anticiperande normalisering. Berätta att det är normalt att det kan vara svårt att sova i början etc.
    • Sömnstörning några timmar efter en olycka kan ha en positiv effekt för att konsolidera tankarna och ge ett stadigare och fastare minne om händelsen.

-          Tidig intervention

  • Stressaktiveringen bör dämpas
    • Pågående smärta kan orsaka en traumatisering. Adekvat smärtlindring
    • Ge struktur i kaoset. Fakta och information
    • Undvik emotionellt laddade samtal <6 timmar
      • Låt inte patienten fördjupa känslorna av vad som har hänt. Låt patienten istället få en distans till det inträffade.
      • Respektfull fysisk kontakt

Initialt kan det vara svårt att avgöra om det rör sig om en benign krisreaktion eller om det kommer utvecklas till traumatisk stress. Bedöm risker.

 

Potentiellt traumatiserande händelser

-          Olyckor och katastrofer

-          Hot och våld

  • Överfall, rån, våldtäkt
    • Rubbar tilliten till andra människor

-          Egen livshotande skada eller sjukdom

  • Cancersjukdomar, speciellt hos barn och unga med jobbiga ingrepp/undersökningar

-          Upplevelse av livsfara

  • När man tror att man kommer dö men överlever

-          Plötsliga oväntade dödsfall

  • Barn
  • Självmord

Statisiskt sett har utlandsfödda en högre risk för trauma (krig, tragiska dödsfall, trafikolyckor) 86 % jämfört med svenskar (trafikolyckor) 80 %. Vad man drabbas av spelar också stor roll för risken att utvecka PTSD. Översvämning 2 % jämfört med överfallsvåldtäkt >50 %. Åldern har betydelse för risken att utveckla PTSD. Ju mer livserfarenhet man har, desto mer skydd har man. Man vet hur man ska göra, hur man ska behärska situationer, vem man ska prata med. Detta gäller bara potentiellt traumatiserande händelser. Har man varit med om ett trauma är risken större att drabbas av ett trauma igen.

Barn är mer utsatta för dem vet mindre om världen och tolkar saker och ting på ett sätt så det blir värre än vad det är och skräcken växer.

 

Reaktioner vid potentiellt trauma

-          Biologisk reaktion

  • Fysiologisk stressaktivering
    • Autonoma nervsystemet
    • Hormonellt HPA-axlen
      • Kortisol ökar, mobilisering av blodsocker. Uthållighet i stressreaktion.

-          Beteende/psykologi

  • Överlevnadsprogram/survival mode
    • Flight or fight, freeze
    • Skanning, fokusering, dissocation
    • Inprägling av sinnesintryck

I början reagerar man bara med automatism. Man tänker inte, man bara agerar. Omställning till överlevnadsprogram. Vi försöker ta oss ur situationen, komma undan det som är hotfullt. Kan vi inte fly mobiliserar vi all fysisk kraft vi har och försöker slå oss ur situationen. Lyckas man ta sig ur situationen går stressreaktionen ner efter en stund. Å andra sidan kan situationen vara övermäktig, man kommer inte därifrån (t.ex. en sjunkande båt, tsunamin, en brinnande bil). Då uppstår en freeze-reaktion. Vi gör oss så obemärkta som möjligt för faran, för att inte utgöra ett hot för andra. På ett sätt ger vi då upp. Drabbas man av en freeze-reaktion tyder detta på att man har större risk längre fram att utveckla en traumareaktion. Skanning betyder att man fokuserar på faran och eventuella flyktvägar, inget annat finns i det ögonblicket. I extrema fall kan detta övergå i disassociation, det blir en fragmenterad upplevelse. Tanke och känsla glider isär, vi får inte tillgång till vår kognitiva erfarenhet och utrustning. Detta är också en större risk för att utveckla en senare traumareaktion. Samtidigt kan en inprägling av sinnesintryck ske, man minns lukter, rop och andra saker. Känslorna svämmar över.

När man sedan är i relativ trygghet kan minnesintrycken man inte hunnit bearbeta komma tillbaka som återupplevanden/flashbacks. Man kan då tro att alltsammans händer igen.

Reaktionen pendlar mellan återupplevanden och undvikande och känslomässigavtrubbning därför att det är så plågsamt. Tillit och trygghet rubbas. Existentiella frågor (vem är jag, vad är meningen med livet etc). Man får också en förhöjd inre arousal, puls och BT ökar. Detta kan ligga kvar under längre tid än de psykiska reaktionerna. En slags alarmberedskap.

Dessa reaktioner är inte patologiska, alla kan uppleva detta. Berätta detta för den drabbade inom anticiperande rådgivning (normalisering).

Dock kan reaktionen vara så stark att man inte blir lugn och fortsätter ha väldigt hög ångestnivå. Man kan då behöva hjälp tidigare än efter fyra veckor, vilket tidigare har varit lägsta gränsen för PTSD-utveckling.

 

Riskfaktorer

-          Ålder

-          Livssituation

  • Arbetslös, bostadslös, dålig ekonomi, skilsmässa, sorg predisponerar

-          Kön

  • Kvinnor löper dubbelt så stor risk som män att drabbas statistiskt sett

-          Psykisk sjukdom, aktuell eller tidigare

-          Tidigare traumatisering

-          Socialt stöd, familjesituation

 

Normal sorgreaktion

Reaktion på förlust, längtan och smärta. Man har olika vägar i sin sorg.

-          Intuitivt sörjande. Olika varierande starka känslor som uttrycks. (”Traditionellt sorgearbete”)

-          Intrumentellt sörjande. Fokus på tankarna, aktivitet, problemlösning, ovilja till samtal. Innesluten i sig själv.

Problematisk sorgreaktion

-          Traumatisk sorg. Det går inte att sörja innan man har bearbetat traumat.

-          Förlängd/komplicerad sorg (Anpassningsstörning efter förlust i DSM V)

-          Depression

Ångestsyndrom

Ångestsyndrom

Psykiatristod.se

The life scientific på BBC

Bra filmer med ångestanknytning: The deer hunter, As good as it gets

 

Ångest kan beskrivas som en exaggration av ett normalt beteende. Vi ska ha en viss ångest, och det är normalt att kontrollera att man inte glömt plånboken på tåget, men det är inte normalt att behöva kontrollera 200 gånger. Rädsla är en viktig överlevnadsegenskap. När man ser något obehagligt blir man rädd innan man ens ser det, det finns en hard-wire mellan visuella thalamus och amygdala som går snabbare än visuella thalamusàsynbarkenàamygdala.

 

Social ångest, PTSD, panik och specifika fobier har med rädsla att göra. Generellt ångestsyndrom och tvångssyndrom är mer än känsla av oro än rädsla.

Ångest drabbar främst unga, och kan sitta i hela livet. Det bidrar därför till stort lidande under lång tid.

Indelning av ångestsyndrom

-          Paniksyndrom

  • Flera panikattacker och sedan blir man rädd att man ska få en till.

-          Specifik fobi

  • Människor är rädda för samma sak. Vissa typer av djur (ormar, spindlar), åska, blod-stickskada

-          Social ångest

-          OCD

-          PTSD

-          Generellt ångestsyndrom

 

Paniksyndrom

Man ska ha minst 4 av 13 symtom

-          Hjärtklappning*

-          Svettning*

-          Darrningar och skakningar*

-          Andnöd*

-          Kvävningskänsla

-          Smärta i bröstet

-          Illamående eller magbesvär

-          Svindel, ostadighetskänslor eller matthet

-          Overklighetskänslor inför sig själv eller omgivningen

-          Rädsla att mista kontrollen

-          Rädsla att dö*

-          Domningar eller stickningar

-          Frossa eller värmevallningar

 

Man får först en panikattack, sedan blir man rädd att det ska hända igen. Detta kan leda till att man försöker undvika situationer där man tror att det startade. Man börjar känna efter. Man blir mer medveten om puls, kroppsliga symtom och undrar vad som är normalt. Undvikande har en central roll. 20 % av befolkningen har haft en enstaka panikattack, och 2 % utvecklar paniksyndrom.

För paniksyndrom ska attacken första gången vara oprovocerad för att sedan associeras med en viss situation, t.ex. om det var så att det hände när man åkte på tunnelbanan. Det kan leda till att man börjar undvika tunnelbana och oroar sig för att det ska hända igen.

 

Paniksyndrom

-          Återkommande, oväntade panikattacker

-          Under en månad minst ett av följande

  • Rädsla för ytterligare attacker
  • Rädsla för följderna av attackerna
  • Undvikande av vardagliga aktiviteter som en följd av panikattackerna

-          Med eller utan agorafobi

  • Rädd att vara någonstans när attacken bryter ut, man vill kanske sitta längst ut på raden i en biosalong så man kan ta sig ut snabbt.

Behandling

-          Information

-          KBT

-          Läkemedel

  • SSRI (citalopram, zoloft, flurexetin)
  • Klomipramin (Anafranil) andrahand
  • Ev tillägg benzodiazepin

 

Läkemedelsbehandling

Stark evidens för SSRI och klomipramin, xanor och iktorivil. Begränsat stöd för moklobemid.

Det är oklart hur länge behandlingen ska pågå, många patienter återinsjuknar inom ett år efter utsättning.

Exempel på behandling av ångestsyndrom

-          Inled med SSRI t.ex. sertralin.

-          Halv dos första veckan för att undvika biverkningar

-          Uppföljning efter 1-2 veckor för att se om patienten äter medicinen.

-          Följ upp efter 4-6 veckor med avseende på effekt.

-           Om ingen effekt, höj dosen. (alternativt sluta om ingen effekt)

-          Informera patienten om väntade biverkningar.

 

KBT-behandling

-          Hemuppgifter

-          Aktiv terapeut och klient

-          Samspelet mellan individen och omgivningen, här och nu

 

Behandlingen handlar om att utsätta sig för det man är rädd för. Iden med exponering är att man ska stanna kvar i jobbig situation och uppleva ångestreduktionen. Man gör upprepade exponeringar och tar inte det värsta först, utan går enligt en ”ångesthirearki”.

Säkerhetsbeteenden är något man gör medan man gör det som ger en ångest så det inte blir så farligt. T.ex. ha en tablett sobril i fickan eller telefon så man snabbt kan ringa någon. Detta ger ingen ångestreduktion därför att man inte exponeras på riktigt.

Interoceptiv exponering. Att inte bara träna på en viss situation, utan prova att framkalla kroppsliga rekationer associerade med ångest (hyperventilera, snurra, hoppa tills hjärtat börjar bulta). ”Fobiträning ” för egna kroppsreaktioner. Gradvis träning som upprepas många gånger för att uppnå habituering.

NMDA-agonister (D-cycloserin) ger en bättre/snabbare habituering vid exponeringstillfällen. (Ressler et al 2004). ”Cognitive enhancers”.

 

Internetpsykiatri.se

Patienten kan anmäla sig själv, kallas till läkarbedömning inom 21 dagar. KBT via internet.

Social fobi

Vanligt att människor har lite social fobi inför att prata inför publik eller andra sociala situationer. Exponering framkallar ångest. Detta leder till undvikande vilket i sin tur ger lidande och nedsatt funktion. Ångesten framkallas av något väntat.

Behandling

Samma som vid ångestsyndrom

 

Den onda ångestcirkeln. Man har säkerhetsbeteenden, får fysiologiska symtom, negativa tankar, har självfokus (ser mig själv röd och svettig). ”Om nervositet syns=idiotförklarad”.

PTSD

-          Trauma

-          Återupplevande

  • Tankar, drömmar, minnesbilder

-          Undvikande av stimuli, själslig avtrubbning

-          Överspändhet

  • Sömnsvårigheter, irritabilitet
  • Hypervigilant symtom

 

Påträngande visuella scenerier, flashbacks. Undvikande av stimuli kan vara många olika sorter såsom beröring, smak, lukt, ljud som associeras med då traumat skedde.

Behandling

-          Information

-          SSRI

  • Samt annan läkemedelsbehandling
  • KBT
  • EMDR, eye movement desensitization and reprocessing
    • Man exponeras för något medan man gör ögonrörelser, detta verkar ha viss effekt

Tvångssyndrom

Inte bara människor, utan även djur kan utveckla tvångssyndrom. Därför går det att använda djurmodeller vid vissa tvångssyndrom, om samma del av hjärnan aktiveras och beteenden liknar varandra.

-          Tvångstankar eller tvångshandlingar

  • Tankar:
    • Kontamination. Tankar om smitta, kletiga ämnen, smuts, kroppsvätskor.
    • Skadetankar, sexuella tankar. Rädd att skada andra, tankar om homosexualitet eller pedofili.
    • Symmetri, saker måste vara perfekta och exakta. Det måste kännas rätt.
    • Sparande. Oro att råka kasta eller tappa något värdefullt.
  • Handlingar:
    • Tvättning. Ritualiserad handtvätt, badande, duschade, rengöring av hemmet eller matvaror
    • Kontroller. Lås, kranar, genomgång i huvudet och frågor till andra om man gjort något olämpligt.
    • Arrangera, ordna. Läsa eller skriva saker om och om igen. Räkna.
    • Samlande. Man samlar och kan inte göra sig av med värdelösa, gamla saker. Utvecklas ofta långsamt under livet.

-          > 1 timme/dag

-          Lidande/nedsatt funktion

-          Insikt

  • Patienten är medveten om sitt beteende, men vill ändå inte sluta, utifall att…

 

 Läkemedelsbehandling

-          Stark evidens för flertal SSRI och klomipramin

-          Citalopram måttlig evidens

-          Venlafaxin begränsad evidens

De flesta har kvarstående symtom trots behandling. Hög dos läkemedel bättre än lägre i flera studier, låg dos ofta overksam. Noradrenerga läkemedel är ineffektiva. Ibland tillägg neuroleptika för tilläggseffekt.

Psykologisk behandling

-          Exponering för det man är rädd för

  • Responsprevention, man ska inte utföra tvångshandlingen.

-          Tankar ges magiska krafter

  • Även normala människor vill inte skriva att den man bryr sig mest om ska dö i en bussolycka idag, för tänk om han gör det…

I DSM 5 kommer OCD brytas ur ångesttillstånden och få en egen kategori. Hoarding läggs till, hårplockande, hudpetande, dysmorfofobi BDD.

Olfactory reference syndrome – man tror man luktar illa fast man inte gör det.

 

Generaliserat ångsestsyndrom

Kronisk oro. Allt kan gå snett.

Minst 3 av 6

-          Rastlös, uppskruvad, helspänn

-          Lätt uttröttad

-          Koncentrationssvårigheter

-          Irritabel

-          Muskelspänning

-          Sömnstörning

Leder till en nedsatt vardaglig funktion. Man har svårt att stå ut med livets osäkerhet.

Det går att beställa vårdprogram om ångestsyndrom på internet.

 

Fallbeskrivningar

Fall 1

Man med en panikattack, söker företagshälsovården.

-          Information, det är vanligt, kan hända alla, kommer oprovocerat, inget är fel somatiskt. Ingen läkemedelsbehandling första gången. Råd att inte undvika saker, lev som vanligt.

Återkommer efter en månad, med fyra ytterligare attacker. Diagnosen ställs som ångestsyndrom med agorafobi.

-          Förklarar dysreglering av autonoma nervsystemet. Normalisera tillståndet för patienten så denne förstår.

Farmakologiskt eller psykologisk behandling

-          Sertralin halvdos första veckan 25 mg för att minska biverkningar. Återbesök om 1-2 veckor för att se behandlingssvar.

-          Om ej svar, höjning upp till 150 mg.

Patienten svarar inte heller på SSRI i doshöjning, vad gör man då?

-          Byter till Klomipramin (TCA) eller annan SSRI, vissa patienter får effekt av detta.

Patienten börjar tvivla på behandlingen och när inget har hänt undrar han om han inte kan få Xanor (benzodiazepin).

-          Effektiv ångestlindrande, men kanske lite för effektiv. Sätter man ut benzo får man tillbaka ångesten, samt toleransutveckling och beroende. Patienten bör ej prova Xanor före KBT som långsiktig behandling

Fall 2

Kvinna som utvecklat social fobi.

Diffdiagnos är Aspberger, socialt inadekvat. Har man lätta symtom kan detta upptäckas senare i livet då de sociala kraven blir hårdare.

Äter Atenolol vid särskilt jobbiga tillfällen. Skall hon fortsätta med det v.b.?

-          Inge vid social fobi, som är mer generaliserad än enstaka tillfällen.

Annan behandling?

-          SSRI, KBT

Biverkningar?

-          Illamående, magbesvär, ökad ångest är akuta biverkningar inom de 2 första veckorna.

-          Sexuella biverkningar är den vanligaste biverkningen efter lång tids användning, speciellt ejakulationsproblem. Drabbar var tredje patient.

Patienten är rädd för viktuppgång

-          Det finns ett SSRI som betraktas som mer viktstabilt. Prozac, Fontex

Cognitve enhancers

-          NMDA agonister

Fall 3

Patient med tvångssyndrom.

Rimlig vårdnivå

-          Psykiatrin, vissa dock på vårdcentral

Kommer hans barn bli sjuka?

-          Kanske, viss genetisk koppling. 1 av 4 med tvångssyndrom har en sjuk förstagradssläkting.

Pat får Cipramil maxdos men utan effekt. Vill prova DBS

DBS?

-          Deep brain stimulation kan ha många biverkningar?! Personlighetsförändringar

Hot och våld

Hot och våld

Våldsprevention

Det mesta av våldet kan förebyggas genom att man som vårdgivare beter sig rätt mot patienterna. Tänk på att många av patienterna kommer vara inne i sjukvårdsapparaten resten av livet och vara beroende av att äta mediciner kontinuerligt för att stabiliseras. Arbete enligt Bergenmodellen.

Stötta arbetskamrater i konfrontativa situationer.

 

 Vid patientmöte, nybesök/intagning:

-          Förbered samtalet, tidigare anamnes. Hur ska jag bemöta denna typen av patient?

-          Inte för mycket information till patienten på en gång. Vad är relevant och vad kan vänta?

-          Etablera långsam kontakt, presentera sig, vill patienten höra.

-          Ta reda på hur patienten mår

 

Konsten att sätta gränser

-          Förklara vad som är ett oacceptabelt beteende

-           Förklara varför man säger nej till patientens önskemål

  • Ge alternativ

-          Hjälp eventuellt patienten att göra ett bra val

-          Ge patienten tid att tänka

  • Låt patienten skriva en lista över vad denne behöver/undrar över?
    • Lova inte vad du inte kan hålla. Förtroendet sjunker

-          Genomför åtgärden

 

Grundläggande bemötande

-          Kroppsspråk

  • Inte händer bakom ryggen. Visa händerna, så patienten vet att du inte har något att dölja.

-          Röstnivå

  • Inte dalta med patienter. Balanserad. Lugn. Inte konstiga ord. Inte prata för fort. Upprepa om patienten inte förstår

-          Aktivt lyssnande

  • Var närvarande. Visa respekt och att du hör vad patienten säger.
  • Visa intresse. Stäng av mobilen och visa att du bryr dig. Patienten i centrum

 

Tänk på det kan vara stressande för patienter att vara inlåsta, utan privat utrymme och i en okänd miljö. Kommunicera med dina medarbetare. Hör efter hur situationen ser ut på avdelningen, hur mår patienterna, hur har det senaste dygnet varit? Visa respekt och förbered ditt möte med patienten. Något kan ha förändrats under natten även om patienten mådde bra under gårdagen.

Det finns rutiner för visitering av patienter. Vad inte rädd för patienterna, men visa dem respekt. Fråga personalen om du är osäker. Få olika infallsvinklar och gör en egen bedömning.

Introduktion till psykiatri

Introduktion till psykiatri

 

Synen på psykiatri har förändrats genom tiderna.

Fyrsaftläranàsvag moralàondskaàsvaghetàinbilldningssjukaàsjukdom numera.

Psykiatrin delas in i det biomedicinska och det psykosociala. Integrationen ger en helhetsbild av människan.
Naturvetenskapàpositivism: Förklara
Humanvetenskapàhermeneutik: Förstå

Man behöver ha en dubbel sjukdomssyn, vilket är essentiellt för att bli en bra doktor.

Livstidsrisker för psykisk sjukdom.

Många psykiatriska sjukdomar är folksjukdomar.
Risken att drabbas av minst en sjukdom under livet är 47%.

Ångest 30%
Missbruk 15%
Årsprevalensen för psykisk sjukdom är 20-30% varav hälften är affektiv sjukdom.

Affektiv sjukdom:

-          Bipolär (manodepressiv sjukdom). Olika varianter finns.

  • Typ I kraftfull mani
  • Typ II hypomani
  • Cyklotomi – biform av de båda, men inte lika extrem

-          Depression

 

Ångestsyndrom.
1 av 5 män och 1 av 3 kvinnor insjuknar någon gång under sin livstid i ett ångestsyndrom.

-          Tvångssyndrom

-          Generaliserat ångestsyndrom

-          Panikångest

 

Depression.
30% av alla kvinnor och 20% av alla män drabbas någon gång under livet av en depression. Potentiellt dödligt sjukdomstillstånd.

7% av kvinnor mellan 38-54 år har en pågående depression varav 40% är melankoliska.

Melankolisk sjukdom: Tidig morgonångest, viktnedgång.

 

Alkoholmissbruk

Årsprevalens alkoholmissbruk för män är 16% och för kvinnor 6%, men det börjar jämna ut sig.

 

Livstidsrisker övriga sjukdomar

Schizofreni 1%. Alltså har 35 000 personer denna sjukdom i Sverige.

Bipolär sjukdom 2%

Psykotisk depression, män 2% kvinnor 5%

-          Vanföreställningar

-          Konfusion

Behandlingar

-          Psykoterapi

  • Psykodynamisk
  • Kognitiv
  • Beteendeterapi
  • Stödterapi
    • Alla som går hos psykiater/sjuksköterska/psykolog får denna behandling. För de som inte vill gå i regelrätt psykoterapi. Alla är inte motiverade, eller kan inte på grund av intellektuella/emotionella skäl. Detta ges utöver strikt farmakologisk behandling. Allmänmänskligt stöttande.
  • Familjeterapi
    • Barnpsykiatri. Kan bedrivas på basen av olika inriktningar.
  • Gruppterapi
  • Kroppsinriktade terapiformer
    • Sjukgymnaster. Olika terapibakgrund ex. psykodynamisk, KBT. Ångestpatienter som spänner sig. Ökad medvetenhet om sin kropp.
  • Behandlingarna kan förekomma både som individuell terapi och gruppterapi.

-          Läkemedelsbehandling

  • Antipsykosmedel
  • Stämningsstabiliserande (litium, neuroleptika)
  • Antidepressiva
  • Lugnande, sömngivande

-          Elektrokonvulsivbehandling, ECT

  • När man ”inte har tid att vänta”, t.ex. patienter som är väldigt suicidala.

-          Ljusbehandling

  • Vid säsongsvarierad affektiv sjukdom.

 

Aktuella diagnossystem

DSM-IV-TR: Bara för psykiatriska diagnoser

ICD-10

Deskriptiv diagnostik. Baseras inte på någon specifik teori. Ateoretisk sjukdomsmodell.

 

Sedan finns det nivådiagnostik då man på basen av en viss teori drabbas av sjukdomstillstånd. Tidiga störningar är psykoser som sedan utvecklas till neuroser.

 

Kategorisk diagnostik

-          ICD-10

-          DSM IV

  • Utgår från sjukdomarnas yttringar istället för bakgrund. DSM-V kommer 2013 med stora förändringar, speciellt personlighetsstörningar.
  • Det finns beslutsträd i slutet av boken till hjälp när man skall diagnosticera.
  • Specificerade kriterier. Symtombeskrivande. Kodning för svårighetsgrad. Multiaxial.
  • Uppbyggd i fem axlar, som skall samlas på förstasidan i en journal.
    • I: Kliniska syndrom.
      Graderas i:
      Svårighetsgrad (lindrig, måttlig, svår)
      Förlopp (partiell remission, partiell remission, tidigare diagnos (om det var länge sedan)).

      • Missbruk, demenser, ångest, psykoser, sexuella störningar, disassociativa syndrom, impulskontrollstörningar, konfusioner, substansrelaterade, schizofreni, förstämningssyndrom/affektiva syndrom.
      • II: Personlighetsstörningar och mental retardation
        • Paranoid, schizoid, antisocial, tvångsmässig
      • III: Somatisk sjukdom
        • Parkinssons sjukdom, intressant info därför att ex. depression är överrepresenterad hos parkinsonpatienter.
      • IV: Psykosociala påfrestningar
        • Övriga problem relaterade till livsomständigheter, ekonomiska problem
      • V: Psykosocial funktion GAF-skala
        • Slutresultat efter genomgång av de fem axlarna?

-          Strukturerad intervju som ”kokas” ned till en diagnos:

  • SCID
  • CIDI
  • DIS
  • PDE
  • MINI
  • PSE
  • SADS

”Onaturlig gräns mellan sjuk och frisk”. Baseras på ett antal kriterier där man ska ha t.ex. 5 symtom av 10. Bra för kommunikation, forskning och statistik. Går att isolera en grupp individer med likartade symtom.

 

Dimensionell diagnostik

-          Skattningsskalor

  • SCL-90
    • 90 olika frågor. Delas in i olika skalor för muskulär spänning, somatisk  ångest, mental ångest. Man får en bild av vilka problem patienten har.
  • CRPS
  • GHQ

Kontinuum sjuk-frisk.

Kliniska fördelar, lätt att följa förändringsprocesser. Se om någon behandling har haft effekt även om man fortfarande uppfyller kriterierna för diagnosen. Ett sätt att kommunicera med patienten och peppa denne. Man kan se även små förändringar.

Nackdelar med sjukpenning, bidrag, lagstiftning och stöd, forskning.

 

Skattningsskalor

-          Generella

  • CGI
    • Grov skala 1-5. Allmän uppfattning. Kan följa patient
  • GAF
    • Finns i DSM-IV sid 34. Global funktionsskattningsskala 1-100. Även för att följa patient, se om det går i rätt riktning. Om det går åt fel håll, möjlighet att ändra behandlingen. Konkreta siffror som olika vårdgivare kan förstå.

-          Depressionsskalor

  • BDI
  • PHQ-9
  • MADRS
  • HDRS

-          Ångestskalor

-          Demensskalor

  • MMT

Hereditära myopatier och myotoni

Hereditära myopatier med myotoni

Myotonier karakteriseras av en oförmåga att genast slappna av i musklerna efter en kraftig kontraktion. Detta märks till exempel då man skakar hand med patienten. Ofta är också talet förändrat på ett karakteristiskt sätt. Myotonin förekommer främst vid kraftiga kontraktioner och har därför föga påverkan på finmotoriken.

  • Dystrofia myotonica
    • Myotoni i framförallt händer och ansikte
    • Sannolikt jonkanals-sjukdom
    • Muskelsvaghet och muskelartofi
      • Muskelsvagheten är det största problemet för patienterna
  • Myotonin förbättras efter upprepade kontraktioner
  • Försämras av kyla
  • Påverkan på andra organsystem
    • Sväljningssvårigheter
    • Buksmärtor
    • Diarré
      • Störning av det enterohepatiska kretsloppet
    • Kardiomyopati
      • Funktionsrubbning i retledningssytemet med arytmier som följd
    • Katarakt i 90% av fallen
    • Endokrina rubbningar
      • Insulinresistens
      • Ökad immunglobulin katabolism
      • Defekt benmetabolism
      • Hjärnatrofi
    • Hypersomni
      • Behandling med metylfenidat, centralstimulerande läkemedel
    • Andningsstörningar
      • På grund av muskelsvaghet men även centralnervös störning av andningsrytmen
      • Myotonia congenita – Thomsens sjukdom
        • Autosomalt dominant
        • Myotoni med smärtor är det enda symtomet
          • Dock kraftigare och mer generell än vid dystrofia myotonica
  • Muskulär hypertrofi
    • Skinkor
    • Lår
    • Vader
    • Becker’s myotoni
      • Ännu svårare muskelstelhet
      • Lätt muskelatrofi i armar
      • Både myotonia congenita och Becker’s myotoni beror på en mutation i kloridjon-kanalen vilket fördröjer repolarisationen och muskelavslappningen
      • Primär hypokalemisk periodisk paralys samt primär hyperkalemisk periodisk paralys
        • Hypokalemin ger längre paralyssymtom. Kommer ofta nattetid eller på morgonen.
        • Båda attackerna kan provoceras av kroppsansträngning.
        • Sekundära paralyser kan uppkomma andra sjukdomar
          • Hyperkalemi
            • Njursjukdomar
            • Binjurebarksinsufficiens
    • Hypokalemi
      • Hyperaldosteronism
      • Njursjukdomar
      • GI-rubbningar
      • Medikamentellt utlöst hypokalemi
      • Hypertyreos

Myastenia gravis

Myasthenia gravis

Insjuknandet i MG kan ske i alla åldrar, men man ser en topp i 20-30 års åldern där sjukdomen även är tre gånger så vanlig hos kvinnor som hos män. MG är liksom Guillian-Barré en autoimmun sjukdom med antikroppar mot postsynaptiska ACh-receptorer. En samsjuklighet mellan MG och andra förmodade autoimmuna sjukdomar såsom RA och tyreotoxikos förekommer. Tymektomi har visat sig ha en gynnsam effekt vid MG, men mekanismen bakom detta är ej helt klarlagd. Man har däremot sett att mång av dem som insjuknar före 40 års ålder har tymus hyperplasi. Det grundläggande symtomet vid MG är abnorm muskulär uttröttning. Ögonmusklerna angrips ofta tidigt med hängande ögonlock och dubbelseende. Pupillmotoriken  är helt normal. Symtomen progredierar under dagen och är som värst på kvällarna. Remissioner och exacerbationer är vanligt under de första fem åren av sjukdomen. För fertila kvinnor ses en försämring av tillståndet veckan innan menstruation. Vissa läkemedel har också visat sig försämra MG hos patienter. En snabb och allvarlig försämring av patienters MG kallas för myasten kris och kan kräva intensivvård.

  • Diagnostik
    • Repetetiva rörelser uttröttar patienten
      • Armlyft
      • Huvudlyft
  • Farmakologiskt test
    • Acetylkolinesterashämmare,
      • Edrofoniumklorid, liscenspreparat
  • Enkelfiber-EMG
    • Neuromuskulär transmissionsdefekt hos 95%
  • Serologi mot ACh-receptor-antikroppar hos 80-90% av patienterna
  • CT av mediastinum för att upptäcka eventuellt tymom
  • Behandling
    • Kolinesterashämmare
    • Tymektomi
      • Vid svårare MG
      • Ålder under 60 år
      • Gott allmäntillstånd som tillåter operation
  • Steroider
    • Om invalidiserande symtom trots kolinesterashämmare
  • Vid myasten kris
    • Plasmaferes eller IvIg
    • Steroider
    • Immunsuppressiv terapi
      • Azatioprin för långvarig immunsuppression